Dépot de Document

Ce formulaire est réservé aux assurés du département du Doubs.

La CPAM du Doubs vous offre la possibilité de transmettre vos documents nécessaires à l'instruction de votre dossier en complétant le formulaire ci-dessous.
Nous vous remercions de conserver les documents originaux en cas de contrôle.
Afin d'assurer un service de qualité :
- Seuls les documents au format PDF, JPG et PNG sont acceptés. Comment convertir un document en pdf ?
- Seuls les documents lisibles seront exploités, nous vous remercions de vérifier.

Les feuilles de soins, les demandes de prise en charge de cure, ainsi que les dossiers AME ne sont pas éligibles à ce service et ne seront donc pas traités.
Cette application n'est pas éligible pour la modification de RIB, vous pouvez effectuer ce changement directement sur votre compte AMELI

* Champs obligatoires

Sujet de la demande *

Vous souhaitez faire une demande d'aide financière:

Si vous n'avez pas encore l'imprimé de demande, vous le trouverez ici.

Ce document est à remplir et à déposer accompagné des pièces justificatives nécessaires.

Numéro de sécurité sociale avec la clef *

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Email *

Numéro de téléphone *

Commentaire *(2000 caractères maximum)

Fichiers *

La taille maximale d'un fichier est limitée à 2Mo, la taille totale ne doit pas dépasser 5Mo

Si vous devez ajouter plusieurs documents, merci de les sélectionner tous en utilisant votre touche "CTRL", pour les déposer en une seule fois.

IMPORTANT

Ce formulaire est réservé aux bénéficiaires du département du Doubs (25). De nombreux bénéficiaires d’autres départements utilisent ce dernier. Cela entraine des retards de traitement des sollicitations.
Malheureusement ces dépôts peuvent entrainer des retards dans le traitement de toutes les demandes.

Afin d’assurer le transfert le traitement correct des sollicitations, si vous êtes ressortissant d’un autre département que le Doubs (25), vous trouverez la liste de l’ensemble des caisses primaires d’assurance maladie utilisant le dispositif DEPOTDOC sur cette page